Carpal Tunnel Syndrome
(CTS)
Salah satu penyakit yang
paling sering mengenai Nervus Medianus adalah Neuropati
tekanan / jebakan (Entrapment Neuropathy). Di pergelangan tangan Nervus
Medianus berjalan melalui terowongan karpal (Carpal Tunnel) dan
menginnervasi kulit telapak tangan dan punggung tangan di daerah ibu jari, ari
telunjuk, jari tengah dan setengah sisi radial jari manis.
Pada saat berjalan
melalui terowongan inilah Nervus Medianus paling sering
mengalami tekanan yang menyebabkan terjadinya neuropati tekanan yang dikenal
dengan istilah Sindroma Terowongan Karpal (STK) atau Carpal Tunnel
Syndrome (CTS). STK adalah suatu neuropati yang sering ditemukan, biasanya
unilateral pada tahap awal dan dapat menjadi bilateral. Gejala yang ditimbulkan
umumnya dimulai dengan gejala sensorik walaupun pada akhirnya dapat pula
menimbulkan gejala motorik. Pada awalnya gejala yang sering dijumpai adalah
rasa nyeri, tebal (numbness) dan rasa seperti aliran listrik (tingling)
pada daerah yang diinnervasi oleh Nervus Medianus.
Gejala ini dapat timbul
kapan saja dan di mana saja, baik dirumah maupun di luar rumah. Seringkali
gejala yang pertama timbul di malam hari yang menyebabkan penderita terbangun
dari tidurya. Sebagian besar penderita biasanya baru mencari pengobatan setelah
gejala yang timbul berlangsung selama beberapa minggu. Kadang-kadang pijatan
atau menggoyang-goyangkan tangan dapat mengurangi gejalanya, tetapi hila
diabaikan penyakit ini dapat berlangsung terus secara progresif dan semakin
memburuk. Keadaan ini umumnya terjadi karena ketidaktahuan penderita akan
penyakit yang dideritanya dan sering dikacaukan dengan penyakit lain seperti
'rematik'.
DEFINISI
Sindroma Terowongan
Karpal (STK) atau Carpal Tunnel Syndrome (CTS) merupakan neuropati
tekanan atau cerutan terhadap Nervus Medianus di dalam
terowongan karpal pada pergelangan tangan, tepatnya di bawah tleksor
retinakulum (cit.Samuel 1979, Dejong 1979, Mumenthaler 1984).
Dulu, sindroma ini juga
disebut dengan nama acroparesthesia, median thenar neuritis atau partial
thenar atrophy.
STK pertama kali
dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir James Paget pada kasus stadium
lanjut fraktur radius bagian distal (1854). STK spontan pertama kali dilaporkan
oleh Pierre Marie dan C. Foix pada taboo 1913. Istilah STK diperkenalkan oleh
Moersch pada tabun 1938
· Bahwa Terowongan karpal
terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan
ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon
dan Nervus Medianus.
· Tulang-tulang karpalia
membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya
dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal
ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia
tersebut
· Setiap perubahan yang
mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling
rentan di dalamnya yaitu nervus medianus.
Gambar 1. Anterior
Carpal Tunnel
EPIDEMOLOGI
Sindroma Terowongan
Karpal (STK) atau Carpal Tunnel Syndrome (CTS) adalah entrapment
neuropathy yang paling sering dijumpai Nervus Medianus mengalami
tekanan pada saat berjalan melalui terowongan karpal di pergelangan tangan
menuju ke tangan. Adapun Sering terjadi pada :
·
Penyakit ini biasanya timbul pada
usia pertengahan.
·
Wanita lebih banyak menderita
penyakit ini daripada pria.
·
Umumnya pada keadaan awal bersifat
unila~ral tetapi kemudian bisa juga bilateral. Biasanya lebih berat pada tangan
yang dominan.
·
Pada beberapa keadaan tertentu,
misalnya pada kehamilan, prevalensinya sedikit bertambah.
Prevalensi STK
bervariasi. Di Mayo Clinic, pada tahun 1976-1980 insidennya 173 per 100.000
pasien wanita/tahun dan 68 per 100.000 pasien pria/tahun. Di Maastricht,
Belanda, 16% wanita dan 8 % pria dilaporkan terbangun dari tidurnya akibat
parestesi jari-jari. 45% wanita dan 8% pria yang mengalami gejala ini terbukti
menderita STK setelah dikonfirmasi dengan pemeriksaan elektrodiagnostik. Pada
populasi Rochester, Minnesota, ditemukan rata-rata 99 kasus per 100.000
penduduk per tahun. Sedangkan Hudson dkk menemukan bahwa 62% entrapment
neuropathy adalah STK.
PATOGENESE
Ada beberapa hipotesa
mengenai patogenese dari STK. Sebagian besar penulis berpendapat bahwa faktor
mekanik clan vaskular memegang peranan penting dalam terjadinya STK.
1. Umumnya STK terjadi secara kronis di mana
terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang
berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian tekanan intrafsikuler.
Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini
akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan
merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein
sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan
nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan berkurang. Setelah
tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin akibat terjadinya
perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini terus berlanjut
akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan saraf
menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara
menyeluruh
2. Pada STK akut biasanya terjadi penekanan yang
melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan
timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian
tekanan intrafasikuler yang menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah.
Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga peredaran darah
dan saraf terganggu. Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf tersebut.
3. Tekanan langsung pada saraf perifer dapat pula
menimbulkan invaginasi Nodus Ranvier dan demielinisasi lokal sehingga konduksi
saraf terganggu.
Gambar
2. Anatomi Carpal Tunnel
ETIOLOGI
Terowongan karpal yang
sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga dilalui oleh beberapa tendon
fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya terowongan ini
dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada nervus
medianus sehingga timbullah STK.
Pada sebagian kasus
etiologinya tidak diketahui, terutama pada penderita lanjut usia.
Beberapa penulis
menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan dengan
bertambahnya resiko menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk STK.
Pada kasus yang lain
etiologinya adalah
· Herediter : neuropati
herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya HMSN ( hereditary
motor and sensory neuropathies) tipe III.
· Trauma : dislokasi,
fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan tangan .Sprain
pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap pergelangan tangan. Pekerjaan :
gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang
berulang-ulang.
·
Infeksi : tenosinovitis,
tuberkulosis, sarkoidosis.
·
Metabolik : amiloidosis,
gout.
·
Endokrin : akromegali,
terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroidi, kehamilan.
·
Neoplasma : kista
ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma.
· Penyakit kolagen
vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma, lupus
eritematosus sistemik.
·
Degeneratif :
osteoartritis.
· Iatrogenik : punksi
arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma, komplikasi
dari terapi anti koagulan.
GEJALA
·
Pada tahap awal gejala
umumnya berupa gangguan sensorik saja. Gangguan motorik hanya terjadi pada
keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa
(numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari 1,2,3
dan setengah sisi radial jari 4 walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai
seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari.
· Gejala lainnya adalah
nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering
membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang
bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan meletakkan
tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila
penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut,
rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering
bahkan dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan
atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal
pergelangan tangan.
· Dapat pula dijumpai
pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari, tangan dan pergelangan tangan
terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah penderita mulai
mempergunakan tangannya.
·
Hipesetesia dapat
dijumpai pada daerah yang impuls sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus.
Pada tahap yang lebih lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang
trampil misalnya saat menyulam atau memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada
tangan juga dapat dijumpai, sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan
yang dialami penderita sewaktu mencoba memutar tutup botol atau menggenggam.
Pada penderita STK pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar dan
otot-otot lainnya yang diinnervasi oleh nervus
melanus.
DIAGNOSA
Diagnosa STK ditegakkan
selain berdasarkan gejala-gejala di atas juga didukung oleh beberapa
pemeriksaan yaitu :
1. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada
penderita dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom
tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan
diagnosa STK adalah
·
Flick's sign.
Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan
jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa
STK. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit
Raynaud.
·
Thenar wasting
Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot
thenar.
·
Menilai kekuatan dan
ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun dengan alat dinamometer.
Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal palmar lalu ujung jari 1
dipertemukan dengan ujung jari lainnya. Di nilai juga kekuatan jepitan pada
ujung jari-jari tersebut. Ketrampilan/ketepatan dinilai dengan meminta
penderita melakukan gerakan yang rumit seperti menulis atau menyulam.
·
Wrist extension test.
Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya
dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60
detik timbul gejala-gejala seperti STK, maka tes ini menyokong diagnosa STK.
·
Phalen's test.
Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam
waktu 60 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa
penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa
STK.
·
Torniquet test.
Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di
atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit
timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa.
·
Tinel's sign.
Tes ini mendukung diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri pada
daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan
karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.
·
Pressure test.
Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan
ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti STK, tes
ini menyokong diagnosa.
·
Luthy's sign (bottle's
sign).
Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada
botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya
dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung diagnosa.
·
Pemeriksaan
sensibilitas.
Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point
discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes
dianggap positif dan menyokong diagnosa.
·
Pemeriksaan fungsi
otonom.
Diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau
licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. Bila ada akan
mendukung diagnosa STK.
2. Pemeriksaan neurofisiologi
(elektrodiagnostik)
· Pemeriksaan EMG dapat
menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan berkurangnya
jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai
kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31 % kasus STK.
·
Kecepatan Hantar
Saraf(KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal. Pada yang lainnya KHS akan
menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang, menunjukkan adanya
gangguan pada konduksi saraf di pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih
sensitif dari masa laten motorik.
3. Pemeriksaan radiologis.
Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan tangan
dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis.
Foto palos leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain pada
vertebra. USG, CT scan dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang
akan dioperasi.
4. Pemeriksaan laboratorium.
Bila etiologi STK belum jelas, misalnya pada penderita usia muda
tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa
pemeriksaan seperti kadar gula darah , kadar hormon tiroid ataupun darah
lengkap.
Gambar
3. Distribusi Nervus Medianus
TERAPI
Selain ditujukan
langsung terhadap STK, terapi juga harus diberikan terhadap keadaan atau
penyakit lain yang mendasari terjadinya STK. Oleh karena itu sebaiknya terapi
STK dibagi atas 2 kelompok, yaitu :
Terapi langsung terhadap
STK
a.
Terapi konservatif.
·
Istirahatkan pergelangan
tangan.
·
Obat anti inflamasi non
steroid.
·
Pemasangan bidai pada
posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-menerus atau hanya
pada malam hari selama 2-3 minggu.
·
Kontrol cairan, misalnya
dengan pemberian diuretika.
· Vitamin B6 (piridoksin).
Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab STK adalah defisiensi
piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari
selama 3 bulan 1 . Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian
piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan
dalam dosis besar 1,5 .
·
Fisioterapi. Ditujukan
pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.
b. Terapi operatif.
Tindakan operasi pacta STK disebut neurolisis
nervus medianus pada pergelangan tangan. Operasi hanya dilakukan pacta kasus
yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif atau hila terjadi
gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar.
Pada STK bilateral biasanya operasi pertama dilakukan pada tangan
yang paling nyeri walaupun dapat sekaligus dilakukan operasi bilateral. Penulis
lain 16 menyatakan bahwa tindakan operasi mutlak dilakukan hila terapi
konservatif gagal atau bila ada atrofi otot-otot thenar, sedangkan indikasi
relatif tindakan operasi adalah hilangnya sensibilitas yang persisten. Biasanya
tindakan operasi STK dilakukan secara terbuka dengan anestesi lokal, tetapi
sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik. Operasi
endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita secara dini dengan jaringan parut
yang minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan operasi tindakan ini lebih
sering menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera pada saraf. Beberapa penyebab
STK seperti adanya massa atau anomali maupun tenosinovitis pacta terowongan
karpal lebih baik dioperasi secara terbuka.
KESIMPULAN
Sindroma Terowongan
Karpal (STK) adalah neuropati jebakan yang sering ditemukan, lebih banyak
mengenai wanita dan sering ditemukan pada usia pertengahan .Sebenarnya secara
klinis sindroma ini sudah dikenali sejak abad ke 19, Tetapi istilah STK baru
digunakan pertama kali oleh Moersch pada tahun 1938. Sindroma ini bisa
unilateral maupun bilateral. Sebagian kasus STK tidak diketahui penyebabnya
sedangkan pada kasus yang diketahui, penyebabnya sangat bervariasi. Kebanyakan
penulis berpendapat bahwa STK mempunyai hubungan yang erat dengan penggunaan
tangan secara repetitif dan berlebihan. Gejala awal STK umumnya hanya berupa
gangguan sensorik seperti rasa,nyeri, parestesia, rasa tebal dan tingling pada
daerah yang diinnervasi nervusmus. Gejala-gejala ini umumnya bertambah berat
pada malam hari dan berkurang bila pergelangan tangan digerak-gerakkan atau
dipijat. Gejala motorik hanya dijumpai pada penderita STK yang sudah
berlangsung lama, demikian pula adanya atrofi otot-otot thenar. Penegakan
diagnosa STK didasarkan atas gejala klinis dan pemeriksaan fisik yang meliputi
berbagai macam tes. Pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan
radiologis, laboratoris dan terutama pemeriksaan neurofisiologi dapat membantu
usaha menegakkan diagnosa. Penatalaksanaan STK dikelompokkan atas 2 dengan
sasaran yang berbeda. Terapi yang langsung ditujukan terhadap STK harus selalu
disertai terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya STK.
Terapi terhadap STK dikelompokkan lagi atas terapi konservatif dan terapi
operatif ( operasi terbuka atau endoskopik). Sekalipun prognosanya baik, kemungkinan
kambuh masih tetap ada.
KEPUSTAKAAN
Moeliono F. Etiologi, Diagnosis dan Terapi
Sindroma Terowongan Karpal (S.T.K.) atau (Carpal Tunnel Syndrome/CTS). Neurona.
1993; 10 : 16-27.
DeJong RN. The Neurologic Examination revised by
AF.Haerer, 5th ed, JB Lippincott, Philadelphia, 1992; 557-559.
Krames Communication (booklet). Carpal Tunnel
Syndrome. San Bruno (CA) : Krames Comm ; 1994: 1-7.
Salter RB. Textbook of Disorders and Injuries of
the Musculoskeletal System. 2nd
ed. Baltimore: Williams&Wilkins Co; 1983.p.274-275.
Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of
Neurology. 6th ed. New York:McGraw-Hill ; 1997.p.1358-1359.
Weimer LH. Nerve and Muscle Disease. In :
Marshall RS, Mayer SA, editors. on Call Neurology. Philadelphia: WB Saunders
Co; 1997 .p.254-256.
Walshe III TM. Diseases of Nerve and Muscle. In:
Samuels MA, editor. Manual of Neurologic
Therapeutics. 5th ed. Boston
: Little, Brown and Co; 1995.p.381-382.
Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 3rd
ed. Lakeland (Florida) : Greenberg Graphics;
1994.p.414-419.
Devinsky o, Feldman E, Weinreb HJ, Wilterdink
JL. The Resident's Neurology Book. Philadelphia: F.A. Davis Co;1997.p.173-174.
Rosenbaum R. Occupational and Use
Mononeuropathies. In:Evans RW, editor. Neurology and Trauma. Philadelphia: WB
Saunders Co; 1996.p.403-405.
Lindsay KW, Bone I .Neurology and Neurosurgery
Illustrated. 3rd ed. New York : Churchill Livingstone ;1997.p.435.
Gilroy J. Basic Neurology. 3rd ed. New York: McGraw-Hill ; 2000.p.599-601.
Gunderson CH. Quick Reference to Clinical
Neurology. Philadelphia: JB Lippincott Co;
1982.p.370-371.
Rosenbaum R. Carpal Tunnel Syndrome. In :
Johnson RT, Griffin JW, editors. Current
Therapy in Neurologic Disease. 5th ed. St.Louis :Mosby ;1997.p.374-379.
No comments:
Post a Comment